○取手市国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成17年3月25日

告示第90号

(目的)

第1条 この要綱は,国民健康保険の診療報酬明細書及び調剤報酬明細書(以下「レセプト」という。)の開示の請求(以下「開示請求」という。)があった場合における取扱いに関し,その基本的事項を定め,もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ,レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示請求の対象となるレセプトの範囲)

第2条 開示請求の対象となるレセプトの範囲は,原則として過去5年間分の国民健康保険に係るレセプト(老人医療に係るレセプトは除く。)とする。

(開示請求者の範囲)

第3条 レセプトの開示請求をすることができる者(以下「開示請求者」という。)の範囲は,個人のプライバシーの保護を図る観点から,次に掲げる者に限るものとする。

(1) 被保険者等

 被保険者(被保険者であった者を含む。ただし,死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)

 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

 被保険者からレセプトの開示の請求に関する委任を受けた弁護士

(2) 遺族等

 被保険者が死亡している場合における当該被保険者の父母若しくは配偶者又は子(以下「遺族」という。)

 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

 遺族からレセプトの開示の請求に関する委任を受けた弁護士

(開示請求の受付及び開示請求者の本人確認等)

第4条 前条に規定する開示請求者からレセプトの開示請求があった場合は,当該開示請求者本人の来所を求め,診療(調剤)報酬明細書の開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を提出させるものとする。この場合においては,診療(調剤)報酬明細書の開示を請求される方へ(お知らせ)(別紙)を必ず配布するとともに,次に掲げる事項(開示請求者が遺族等である場合は,(2)及び(3)を除く。)を十分説明し,当該開示請求者の理解を求めるものとする。

(1) 開示請求者の本人確認の必要性

(2) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

(3) 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については,開示できないこと。

(4) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については,開示できないこと。

(5) 診療内容に係る照会については,対応できないこと。

(6) 開示の方法について

(7) 開示までの標準的な処理期間について

(8) 開示請求に必要な書類について

(9) レセプトには必ずしも診療内容のすべてが記載されているものではないこと。

2 前条第1号に規定する被保険者等からの開示請求の受付に際しては,次の各号の区分に応じ,当該各号に定める書類(有効な原本に限る。写しは不可とする。)の提出又は提示を求め,当該被保険者等の本人確認を厳格に行うものとする。この場合において,提示をもって確認した場合は,原則として提示された書類の写しを受け取るものとし,その際には当該被保険者等本人の了解を得るものとする。

(1) 被保険者による開示請求の場合

次の又はに掲げる書類で確認するものとする。この場合において,婚姻等によって開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には,旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

 次のうちいずれか1点

運転免許証,旅券(パスポート),船員手帳,海技免状,猟銃・空気銃所持許可証,戦傷病者手帳,宅地建物取引士証,電気工事士免状,認定電気工事従事者認定証,特殊電気工事資格者認定証,耐空検査員の証,航空従事者技能証明書,通行管理者技能検定合格証明書,動力車操縦者運転免許証,教習資格認定証,検定合格証(警備員等),古物行商許可証,無線従事者免許証,官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)

 次のうちいずれか2点(a+b又はa+a)

a

国民健康保険被保険者証,健康保険被保険者証,船員保険被保険者証,共済組合員証,後期高齢者医療被保険者証,厚生年金保険年金証書(手帳),船員保険年金証書(手帳),国民年金年金証書(手帳),共済年金証書,恩給証書,身体障害者手帳,依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

b

次のうち写真が貼ってあるもの

会社の身分証明書,学生証,公の機関が発行した資格証明証

(2) 法定代理人による開示請求の場合

法定代理人の本人確認は,前号に掲げる書類で確認するほか,被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び開示請求者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次の書類により確認するものとする。

 戸籍謄本(抄本)

 住民票

 後見開始の審判を受けたことを証する書面

 家庭裁判所の証明書

 その他法定代理人関係を確認し得る書類

(3) 弁護士による開示請求の場合

弁護士の本人確認は,日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め,かつ,当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求め確認するものとする。この場合において,身分証明書等がない場合は,弁護士に係る本項第1号に掲げる書類で確認するものとする。また,被保険者からの委任に基づく開示請求であることを確認するため,被保険者の署名・押印のある委任状及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求めるものとする。なお,弁護士記章の形状及び制式は,次のとおりである。

 大きさ及び形状

(ア) 直径20.5ミリ(中央部直径6.5ミリ)

(イ) 厚さ5ミリ

 表面

(ア) 16弁のひまわり草の花の中心部に秤一台を配する。

(イ) 色彩は「花弁の部分は金色黒いぶし。中心部地色は銀色」又は「金製」

 裏面

「日本弁護士連合会員章」の文を刻し,かつ,ねじ台の部分に登録番号を刻する。

3 前条第2号に規定する遺族等からの開示請求の受付に際しては,前項の規定に準じて当該遺族等の本人確認を行うとともに,被保険者の死亡の事実及び被保険者の遺族であることを,次の書類で確認するものとする。

(1) 戸籍謄本(抄本)

(2) 住民票(除票)

(3) 死亡診断書

(4) その他必要と認める書類

4 第1項本文の規定に基づき開示請求書が提出された場合は,前2項に規定する開示請求者の本人確認及び当該開示請求書の各項目の記載に漏れ,誤りがないことを確認した後,受理するものとする。この場合においては,受付の日付印を押印の上,当該開示請求者へ開示請求書の控えを交付するものとする。

(保険医療機関等への照会等)

第5条 第3条第1号に規定する被保険者等から提出された開示請求書を前条第4項の規定により受理したときは,レセプトの開示に当たって,被保険者本人が傷病名等を知った場合に当該被保険者本人の診療に支障が生じないかどうかを,あらかじめ主治医に確認するものとする。

2 前項の規定に基づく確認をする場合は,診療(調剤)報酬明細書の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日より14日間)を記入し,診療(調剤)報酬明細書の開示について(回答)(様式第3号),開示請求のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて,当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し,レセプトの開示の適否について照会するものとする。

3 前項に規定するレセプトの開示の適否については,次の区分により回答を受けるものとする。

(1) 当該レセプトを開示することによっても被保険者本人の診療に支障が生じない場合「開示」

(2) 当該レセプトを開示することにより,被保険者本人の診療に支障が生じる部分を伏して開示する場合「部分開示」

(3) 当該レセプトを開示することにより,被保険者本人の診療に支障が生じる場合「不開示」

4 前3項の規定により,保険医療機関等に対しレセプトの開示の適否について照会した場合において,回答期限が経過しても回答がないときは,当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

(レセプトの開示若しくは部分開示又は不開示の決定等)

第6条 前条第1項及び第2項の規定に基づく照会に対し,保険医療機関等からレセプトの開示の適否について回答があったときは,その回答に従って,当該レセプトの開示若しくは部分開示又は不開示の決定(以下「開示又は不開示の決定」という。)をするものとする。この場合において,当該保険医療機関等から部分開示の旨回答があったときは,当該不開示の部分を伏した上で開示するものとする。

2 前項の規定にかかわらず,次に掲げる場合にあっては,当該レセプトは,開示の取扱いをするものとする。

(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において,電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし,主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。

(2) 当該保険医療機関等の廃止等の事情により,保険医療機関等に対して前条第2項に定める照会を行うことができない場合

(3) 照会の通知が送達不能で返戻された場合で,当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認しても,なお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

3 第3条第2号に規定する遺族等から提出された開示請求書を第4条第4項の規定により受理したときは,速やかにレセプトの開示を決定するものとする。

4 前3項に規定する決定に基づき,レセプトの開示又は部分開示をする場合は,当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し,診療報酬明細書の開示について(保険医療機関等へのお知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに通知するものとする。

(調剤報酬明細書の開示請求に対する取扱い)

第7条 第3条第1号に規定する被保険者等から調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)の開示請求があった場合は,当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し第5条第2項に規定する照会を行い,前条第1項の規定に基づく開示又は不開示の決定をするものとする。

2 第3条第2号に規定する遺族等から調剤レセプトの開示請求があった場合の開示の決定は,前条第3項の規定を準用する。

3 前2項に規定する決定に基づき,調剤レセプトの開示又は部分開示をする場合は,当該調剤レセプトを発行した保険薬局及び保険医療機関等に対し,調剤報酬明細書の開示について(保険薬局及び保険医療機関等へのお知らせ)(様式第5号)によりその旨を速やかに通知するものとする。

(開示又は部分開示の場合のレセプトの交付の方法)

第8条 レセプトの開示又は部分開示をする場合は,コピーレセプトの交付をもって行うものとする。この場合における開示請求者への連絡及び交付の方法は,次の各号の区分に応じ,当該各号のとおりとする。

(1) 窓口交付を希望した場合

 開示請求者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは,診療(調剤)報酬明細書の開示についてのお知らせ(窓口交付用)(様式第6号。以下「開示のお知らせ(窓口交付用)」という。)により速やかに開示請求者に通知するものとする。この場合においては,「親展」扱いで郵送するものとする。ただし,当該開示のお知らせ(窓口交付用)を発送した日から1月を経過しても来所(連絡)がない場合は,交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

 交付を行う際の開示請求者本人であることの確認

先に開示請求者あてに送付した開示のお知らせ(窓口交付用)の提示を求め,第4条第2項に準じて本人確認を行うものとする。ただし,開示請求の受付時に,本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には,それにより,開示請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

 コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては,当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「保険者名」及び「開示日」を押印し,交付するものとする。この場合においては,受領者(開示請求者)から開示請求書の右下欄に署名を受けるものとする。

(2) 郵送による交付を希望した場合

 開示請求者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは,診療(調剤)報酬明細書の開示についてのお知らせ(郵送交付用)(様式第7号)に,「保険者名」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上,速やかに開示請求者に交付するものとする。この場合においては,開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで郵送するものとする。

 返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは,返戻された日から1月を経過しても来所(連絡)がない場合は,破棄して差し支えないものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第9条 第3条第1号に規定する被保険者等からの開示請求に対し,不開示の決定を行ったときは,診療(調剤)報酬明細書の不開示について(様式第8号)により速やかに当該被保険者等に通知するものとする。この場合においては,開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第10条 開示請求のあったレセプトについて,調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし,診療(調剤)報酬明細書の不存在について様式第9号により速やかに開示請求者に通知するものとする。この場合においては,開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに郵送するものとする。

(開示業務の標準処理期間)

第11条 開示請求書を受理してから,レセプトの開示若しくは部分開示又は非開示の連絡(以下「開示等の連絡」という。)及び交付に至るまでの業務の標準処理期間は,1月程度を目途とするものとする。

2 前項の期間を超える場合には,開示請求者に対し診療(調剤)報酬明細書の開示について(遅延のお知らせ)(様式第10号)によりその旨を連絡し,開示請求者の理解を得るよう努めるものとする。

(事務処理経過の把握)

第12条 開示請求書の受付からレセプトの開示等の連絡及び交付に至るまでの事務処理の経過については,その都度,レセプト開示受付・処理経過簿(様式第11号)に記載し,進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第13条 レセプト開示に係る一連の関係書類は,受付日ごとに整理し保管するものとする。

2 前項に規定する関係書類の保存期間は10年とし,当該関係書類が処理済み(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。

(レセプトの開示業務の担当部署)

第14条 レセプトの開示に係る業務は,個人データを直接取り扱うものであり,かつ,開示請求者と個別の対応を行う業務であることから,原則として国民健康保険担当課においてこれを行うものとする。

付 則

この要綱は,平成17年3月28日から施行する。

付 則(平成20年告示第132号)

この要綱は,平成20年7月1日から施行する。

付 則(平成27年告示第120号)

この要綱は,平成27年7月9日から施行する。

別紙(第4条関係)(表面)

診療(調剤)報酬明細書の開示を請求される方へ(お知らせ)

国民健康保険においては,被保険者等及び被保険者の遺族等へのサービスの充実を図る観点から,診療(調剤)報酬明細書の開示の請求(被保険者の遺族等による開示請求を除く。)があった場合,個人のプライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認したうえで開示しているところであります。

「診療(調剤)報酬明細書の開示請求書」を提出される方は,あらかじめ,この「お知らせ」をご覧いただき,必要書類等をご持参のうえ,手続されるようお願いします。

1 開示の請求ができる方

開示の請求ができるのは,次のいずれかに該当される方に限ります。

(1) 開示を請求する診療(調剤)報酬明細書に記載されている被保険者本人(であった方を含む。)

(2) 被保険者が死亡している場合は,当該被保険者の父母若しくは配偶者又は子

(3) (1)又は(2)の方が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(4) (1)又は(2)の方から開示の請求について委任を受けた弁護士

2 開示の請求に当たって必要な書類等

市役所へ,必ず,開示の請求ができる方本人が直接,次の書類等をご持参のうえ手続をしてください。

(1) 診療(調剤)報酬明細書の開示請求書(保険医療機関ごとに必要です。)

(2) 開示を請求する方の本人確認ができる書類(詳細は裏面のとおり)

3 開示を請求される方の本人確認

開示の請求ができるのは上記1の該当者本人に限っており,また,手続等に当たって,開示を請求される方本人であることを確認するため必要書類の提示を求めていますが,これは,あくまでも個人のプライバシーを保護する観点から欠かせないことであり,ご理解をお願いします。

4 保険医療機関等に対する事前確認

診療(調剤)報酬明細書の開示に当たっては,当該保険医療機関等に,診療上支障が生じないことを確認する必要があります。

従って,当該保険医療機関等から開示の同意が得られなかった診療(調剤)報酬明細書は,開示できませんのでご理解をお願いします。

5 診療内容に係わる照会

市役所では,診療内容についての照会に対してはお答えできませんのでご了承ください。

6 開示(交付)の事務処理

(1) 開示請求書を受理した日から開示(交付)までの所要日数は,当該診療(調剤)報酬明細書の抽出作業,保険医療機関等への事前確認等のため1箇月程度要します。

(2) 開示(交付)方法については,「診療(調剤)報酬明細書の開示請求書」で指定された方法により交付します。なお,郵送による交付を希望された場合には,通常郵便で「親展」扱いによる送付となります。

7 その他

(1) 診療(調剤)報酬明細書は,保険医療機関等が保険診療に要した費用を保険請求するために,一定の基準に従って記載されるものであり,保険診療外のものなど必ずしも診療内容の全てが記載されているものではないことをご理解願います。

(2) 開示の請求があった診療(調剤)報酬明細書について,何らかの事情によりその存在が確認できない場合には,ご請求にお答えできないことをご了承願います。

「診療(調剤)報酬明細書の開示請求書」の提出の際開示を請求される方の本人確認に必要な書類(裏面)

ア:次のうちいずれか1点

運転免許証,旅券(パスポート),船員手帳,海技免状,戦傷病者手帳,猟銃・空気銃所持許可証,宅地建物取引士証,電気工事士免状,認定電気工事従事者認定証,特殊電気工事資格者認定証,耐空検査員の証,航空従事者技能証明書,運航管理者技能検定合格証明書,教習資格認定証,動力車操縦者運転免許証,検定合格証(警備員等),古物行商許可証,無線従事者免許証,官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)

イ:次のうちいずれか1組(ただし,AとA又はAとBとする。)

[A] 国民健康保険被保険者証,健康保険被保険者証,船員保険被保険者証,共済組合員証,後期高齢者医療被保険者証,厚生年金保険年金証書(手帳),船員保険年金証書(手帳),国民年金年金証書(手帳),共済年金証書,恩給証書,身体障害者手帳,開示請求書に押印した印の印鑑登録証明書

[B] 次のうち写真が貼ってあるもの

会社の身分証明書,学生証,公の機関が発行した資格証明書

開示を請求される方が

・被保険者本人の場合(であった方を含む。)

・遺族の場合(父母,配偶者又は子)

 

1 「ア」のうちいずれか1点又は「イ」のうちの2点

ただし,「イ」の場合は,Aの中から2点又はAとBの中からそれぞれ1点

2 婚姻等のため,開示請求書の提出時の氏名と開示を請求する診療(調剤)報酬明細書の療時の氏名が異なる場合は,旧姓等の確認できる書類

3 遺族の場合は,上記1,2のほか,当該被保険者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類

(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書

開示を請求される方が

・被保険者本人が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人の場合

・遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人の場合

1 「ア」のうちいずれか1点又は「イ」のうちいずれか2点

ただし,「イ」の場合は,Aの中から2点又はAとBの中からそれぞれ1点

2 被保険者又は遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び開示を請求される方が親権者又は後見人であることを確認できる次のいずれかの書類

(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票 (3) 後見開始の審判を受けたことを証する書面 (4) 家庭裁判所の証明書 (5) その他法定代理人関係を確認し得る書類

3 遺族の法定代理人の場合は,上記1,2のほか,当該被保険者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類

(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書

開示を請求される方が

・被保険者本人から委任を受けた弁護士の場合

・遺族から委任を受けた弁護士の場合

1 弁護士記章,登録番号及び日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書

ただし,身分証明書がない場合は,「ア」のうちいずれか1点又は「イ」のうちいずれか2点

なお,「イ」の場合は,Aの中から2点又はAとBの中からそれぞれ1点

2 被保険者又は遺族の署名・押印のある診療(調剤)報酬明細書の開示請求についての「委任状」及び押印された印の印鑑登録証明書

3 遺族から委任を受けた弁護士の場合は,上記1,2のほか,当該被保険者の死亡の事実及びその遺族であることが確認できる次のいずれかの書類

(1) 戸籍謄本(抄本) (2) 住民票(除票) (3) 死亡診断書

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取手市国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成17年3月25日 告示第90号

(平成27年7月9日施行)

体系情報
第8編 生/第4章 国民健康保険
沿革情報
平成17年3月25日 告示第90号
平成20年6月27日 告示第132号
平成27年7月9日 告示第120号