様式第2号(第40条関係)
茨城県病院前救護活動記録票	　	
消防本部	救急隊	出場番号	　	記入者氏名	　	外因性	全身観察	頭部・顔面	頚部	胸部	腹部	骨盤	大腿部	下腿・上肢	背面	
		傷病者番号	　					□外表損傷
□動揺
□圧痛
□皮下血腫
□穿通物
	□外表損傷
□頚静脈怒張
□皮下気腫
□気管偏位
□後頭部圧痛
□穿通物	□外表損傷　 □奇異呼吸
□開放性気胸 □皮下気腫
□胸郭の変形　 □穿通物
□圧痛 (□左有・□右有)
□動揺 (□左有・□右有)
□呼吸音(左＞ ＝ ＜右)	□外表損傷　□膨隆
□腹壁緊張　□圧痛
□腸管脱出　□反跳痛
□穿通物

	□外表損傷
□動揺・変形
□恥骨部圧痛
□穿通物

	□外表損傷
□変形
□動揺
□圧痛
□腫脹
□穿通物	□上肢外表損傷
□下腿外表損傷
□多指切断　　　 □四肢切断
□デグローピング □下肢長差
□麻痺(神経障害欄へ)
□穿通物	□外表損傷
□変形
□圧痛
□腫脹
□穿通物	
覚知年月日	　平成　　　年　　　月　　　日(　　　)　□祝日													
救急隊長
□救命士　□認定	　	機関員
□救命士　□認定	　	隊員
□救命士　□認定	　												
																	
事故種別	□急病 □一般 □交通 □運動 □加害 □自損 □火災 □労災 □水難 □自然 □転院 □その他(　　　　　)												
発生場所・地番

□住宅〔□居室 □浴室 □トイレ □その他(　　　　)〕　□公衆の出入場所
□職場　□路上　□運動場　□医療機関内　□その他(　　　　　)	要請内容〔CPA疑い情報　□有　□無　口不明　〕

												
					※　損傷部位を人体図に記入する。	熱　　傷	
				受傷機転	□同乗者死亡 □5m以上跳ね飛ばされた □車の横転・転覆 □機械・器具に巻き込まれた
□車外放出 □車の高度変形 □転倒したバイクと運転者の距離大 □体幹部の狭圧
□車に轢かれた □救出に20分以上要した □自動車が歩行者・自転車に接触 □高所墜落(　　m)	□II度熱傷20％以上(小児・高齢者10％以上)
□III度熱傷10％以上(小児・高齢者5％以上)
□気道熱傷　□化学熱傷　□電撃傷	

患者情報	住所	氏名
□男　　□女　
			外傷スコア	　開眼
□4自発開眼
□3呼び掛け開眼
□2痛み刺激開眼
□1無反応

	　言語
□5見当識障言
□4混乱した会話
□3不適当な言葉
□2理解できない声
□1無反応
	　運動
□6命令に従う
□5疼痛部認知
□4逃避
□3異常屈曲
□2四肢伸展
□1無反応	GCS	SBP(mmHg)	RR(回／分)	中毒	
									□4 13～15
□3　9～12
□2　6～8
□1　4～5
□0　　 3	□4 ＞89
□3 76～89
□2 50～75
□1　1～49
□0　　 0	□4 10～29
□3　 ＞29
□2　 6～9
□1　 1～5
□0　　　0	□毒物摂取 □医薬品 □工業用品 □農薬
□覚せい剤・麻薬 □家庭用品 □有毒ガス
□毒性のある食物 □何を飲んだか不明
※原因物質名及び量
　品名(　　　　　　　　　　　　)
　量　(　　　　　　　　　　　　)	
													
		生年月日　明 大 昭 平　　　年　　　月　　　日生	□推定
　　　　　　　歳											
														
	職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　(　　　　)											
	日常生活	　□機能良好　　□中等度障害(片麻痺・構音障害)　　□重度障害(ねたきり)　　□植物状態　　□不明							外傷スコア　点(11点以下救命センター)		
	既往歴	　□無し　　　□有り　→　傷病名(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		内因性	意識障害	胸痛	神経障害		
	治療中の疾患	　□無し　　　□有り　→　※治療中の疾患欄に記入			□進行性
□痙攣重積(30分以上)
□高度脱水
□項部硬直
□頭痛・嘔吐
□低酸素環境
□高温・低温環境
	時間(　　　分間)　□血圧左右差
□絞扼痛　　　　　□ECG異常
□圧迫痛　　　　　□ST・T異常
□灼熱感　　　　　□不整脈
□背部痛　　　　　□ニトロ舌下
□放散痛(　　　)　□舌下後改善
□チアノーゼ
	□めまい
□頭痛(□突発 □激痛)
□言語障害(□構音 □失語)
□顔面麻痺(□右 □左)
□共同偏視
□項部硬直
□麻痺(人体図へ記入)
□知覚障害(人体図へ記入)		
活動情報	発生　　時　　分頃	出場～現着　　分	治療中の疾患	現通院先

	覚知　　時　　分	現着～現発　　分	□人工透析治療中
□抗血小板・抗凝固薬服用中
□インスリン自己注射中
□精神疾患治療中
□その他→右空欄に記入	疾患名								
	出場　　時　　分	現発～病着　　分		　								
	現着　　時　　分	転送理由

			服用薬

	接触　　時　　分											
	収容　　時　　分											
	現発　　時　　分		出場形態	□A単独　　 　□PA向時　　　□Drヘリ要請
□AA同時　  　□P途上追加　 □Drカー要請
□A途上追加 　□P現着後要請 □現場医師要請
□A現着後要請 □救助活動　　□その他(　)	口頭指導	□気道確保 □心マ □人工呼吸
□AED □その他(
□拒否(理由
□無　(理由							
	病着　　時　　分								腹痛・吐下血	呼吸困難	乳幼児	周産期	
	引継ぎ　　時　　分	再現発　 時　 分							□圧痛　　　　　　　□頻回の嘔吐
□反跳痛　　　　　　□金属性グル音
□突然発症　　　　　□グル音消失
□徐々に発症　　　　□人工妊娠中絶後
□持続痛(　　　分)　□妊婦の可能性
□間欠痛(　　　分)　□高度脱水
□放散痛(　　　　)　□高度貧血
□腹部膨隆　　　　　□肝硬変
□腹壁静脈怒張　　　□吐血(　　cc)
□腹壁緊張　　　　　□下血(　　cc)	　　　時　　分から
□ラ音
□湿性　□乾性
□喘鳴
□喘息発作
□起坐呼吸
□努力性呼吸
□喀血(　　ml)
□胸痛
□浮腫	□ぐったり・うつろ
□異常な不機嫌
□異常な興奮
□痙攣(　　分間)
□頻回嘔吐・胆汁性嘔吐
□妊娠36週未満の新生児
□多発外表奇形の新生児
□脱水　　　　□高度黄疸
□瞳孔異常　　□低体温
□出血傾向	□大量性器出血
□腹部激痛
□腹膜刺激症状
□異常分娩
□呼吸困難
□出血傾向　 □痙攣(　　分)
□子癇前駆症状
　□中枢神経症状
　□消化器症状
　□眼症状	
	交渉　　　　回　　分	再病着　 時　 分											
初期評価	意識レベル	□清明　　JCS(□I桁　□II桁　□III桁)							
	気道	□良好 □狭窄 □閉塞	処置内容	□酸素 □吸引 □気道確保(方法　　　　　　　　　　　)							
	呼吸	□正　 □浅　 □深　　□頻　□徐　□無
□腹式 □下顎 □努力性	処置内容	□補助呼吸　□人工呼吸
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)							
											
	循環	□正　 □強　 □弱　　□頻　□徐　□無
□蒼白 □冷感 □皮膚湿潤 □冷汗 □活動性出血	処置内容	□酸素 □圧迫止血
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)							
											
現着時状況	体位	顔色	表情	痙攣							
	□立位　　□右側臥位　　□坐位
□仰臥位　□左側臥位　　□半坐位
□腹臥位
□その他(　　　　　　　　　　　)	□正常　　　□チアノーゼ
□蒼白　　　□黄疸
□紅潮　　　□土気色
□その他(　　　　　　　　)	□正常　　□無表情
□苦悶　　□苦痛
□うつろ
□その他(　　　　)	□無
□強直性　　　　分間
□間代性　　　　分間
							
						救命処置	指示要請時刻　　時　　分
要請者

指示医療機関

指示医師
	気道確保	静脈路確保	薬剤投与	
								実施者　　　　　　　　実施時刻　　時　分
実施場所
□LT　□WB　□LM　□CT　□気管チューブ
固定　　 cmサイズ　　 mmカフ容量　　 ml
換気方法(□バックマスク　□人工呼吸器)
酸素　　　　　リットル　　　　回／分	実施者
実施時刻　　　　時　　　分
実施場所
穿刺部位
ゲージ数
輸液量	実施者
実施時刻　　　　時　　　分
実施場所
　□エピネフリン
　□その他(　　　　　　　)
投与量　　　　　　　　　ml	
											
	出血	出血量	嘔吐	嘔気	失禁	精神状態							
	□無
□喀血　　□吐血　　□下血　 (色 □鮮血 □暗赤色 □黒色)
□外耳　　□鼻腔　　□髄液　　□性器　　□皮下
□外出血　(部位：　　　　　　　　　　　　　)	□多
□中
□少
	□無
□有

回	□無
□有

	□無
□尿
□便
□不明	□正常　　□不安
□興奮　　□混乱
□不穏
□その他(							

									除細動	その他の処置・連絡	
バイタルサイン	時刻	時　　　分	時　　　分	時　　　分	時　　　分	時　　　分	時　　　分			実施場所	□VF　　　□PulselessVT
□単相性　□二相性	□0n line Medical Control
□気道確保〔 □用手　 □器具(　　　)〕□酸素投与　　リットル
□換気補助　 □吸引　 □異物除去
□止血処置　 □被覆処置　 □3辺テーピング　 □フレイル固定
□CPR　 □心マッサージのみ　　□人工呼吸のみ
□脊椎固定(□全身　□頚部のみ)　□シーネ固定　　□熱傷処置
□ECGモニター　□SpO2　□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
	JCS	I　　 II　　 III	　	　	　	　	　			①	時　　　分	J			
	呼吸	正 浅 深 頻 徐 無	正 浅 深　 回／分	正 浅 深　 回／分	正 浅 深　 回／分	正 浅 深　 回／分	正 浅 深　回／分			②	時　　　分	J	結果
□sinus □asystole □VF継続
□PEA 　□その他(　　　)		
	脈拍	正 強 弱 頻 徐 無	強 弱　 　回／分	強 弱　 　回／分	強 弱　 　回／分	強 弱　 　回／分	強 弱　 　回／分			③	時　　　分	J			
	血圧	橈骨　　総頸	／　　　mmHg	／　　　mmHg	／　　　mmHg	／　　　mmHg	／　　　mmHg			④	時　　　分	J			
	SpO2	l　　　　％	l　　　　％	l　　　　％	l　　　　％	l　　　　％	l　　　　％			⑤	時　　　分	J	実施者
心拍再開　　　時　　　分		
	瞳孔	右　　　mm＋－鈍	右　　　mm＋－鈍	右　　　mm＋－鈍	右　　　mm＋－鈍	右　　　mm＋－鈍	右　　　mm＋－鈍			⑥	時　　　分	J			
		左　　　mm＋－鈍	左　　　mm＋－鈍	左　　　mm＋－鈍	左　　　mm＋－鈍	左　　　mm＋－鈍	左　　　mm＋－鈍		救急隊判断	Load＆Goの判定理由	備考(救急隊判断・救命処置中止・未実施理由・オンライン指示内容等)	主訴・現病歴・状況など自由記載	
	ECG	　	　	　	　	　	　						
	体温	　	　	　	　	　	　			□初期評価	病院選定理由：	主訴：	
Ｂ　　Ｌ　　Ｓ	目撃情報	□目撃　□音を聞いた(　　時　　分頃)　□無(発見時刻　　時　　　分頃)	備考(BLSに関する特記事項)			□全身観察			
	目撃者	□一般人　　(□家族　□知人　□通行人　□その他)
□医療従事者(□救急隊　□消防隊　□看護師　□医師　□その他)	　			□受傷機転			
						緊急搬送の判定理由	初診医所見	医療機関名	初診時傷病名	
	発症状況	□突然　□徐々に　□不明						□軽症(入院不要)　□中等症(入院3週間未満)
□重症(入院3週間以上) 　□死亡　 □その他	　	
	bystander
CPR	□無　□有(　　時　　分頃)□AED(　　時　　分頃　□適　□不適)
□気道確保( □適 □不適)□人工呼吸( □適 □不適) □心マ( □適 □不適)				□ショック				
			AED管理責任者氏名			□急性冠症候群			医師署名	
	実施者	□一般人(受講の有無　□無　□有　□消防　□日赤　□その他)
□医療従事者(□救急隊　□消防隊　□看護師　□医師　□その他)	　			□大動脈解離・瘤破裂			　	
						□脳血管障害