様式第4号(第9条関係)

年　　月　　日　
取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業
施行者　取手市
代表者　取手市長　　　　　　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

土地区画整理事業清算金分割納付申請書

　　　　　　年　　月　　日付で通知を受けた清算金については，取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業清算事務取扱規則第9条第1項の規定により次のとおり分割納付したいので申請します。

記

清算金総額	分割納付希望回数	第1回納付金額	摘要	
　	　	　	　	

(注)
　1　第1回の納付金額は，清算金総額を分納回数で除して得た額を下回らない額とします。
　2　第2回以降の納付金額には，第1回の納付期限の翌日から年2パーセントの利子が付されます。