様式第5号(第9条関係)
取　発第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様
取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業　　
施行者　取手市　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　取手市長　　　　　　　　　　　　印　　

土地区画整理事業清算金分割納付承認通知書

　　　　　　年　　月　　日付で申請のありました取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業清算金の分割納付については，取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業に関する条例第24条第2項の規定により，分割納付に係る清算金について年2パーセントの割合による利子を付し，次により分割納付することを承認します。

1　毎回の納付金額と納付期限
回数	納付期限	清算元金	利子	納付金額	摘要	
1	年　　月　　日	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
(注)
　1　未納の清算金の全部又は一部を繰り上げて納付する場合は，清算金繰上納付申出書を提出して下さい。
　2　氏名若しくは名称又は住所又は所在地を変更したときは，住所等変更届を直ちに提出して下さい。
　3　分割納付清算金を滞納したときは，分割納付を取り消し，繰り上げて徴収することがあります。