様式第6号(第10条関係)
年　　月　　日　

取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業
施行者　取手市
代表者　取手市長　　　　　　　　　　殿
申出人　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

清算金繰上納付申出書

　　　　　　年　　月　　日付けで承認された清算金分割納付について，取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業事務取扱規則第10条第1項の規定により繰上げ納付をしたいので同条第2項の規定により申し出します。

記

1　繰上げ納付する金額　　　　　　　　　　　　円

2　当該分割納付回数　　　　　　　　　　　　　回分