様式第9号(第12条関係)
(整理番号　　　　)

清算金交付請求書	
　	　　　　　￥	　	

　　　年　　月　　日付清算金交付通知書による取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業換地清算交付金

　上記のとおり請求いたします。
　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　

取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業
施行者　取手市
代表者　取手市長　　　　　　　　　　　　殿

　振込先　　　　　　　　　銀行　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　　　　普通・当座
	
　	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	口座名義人	　	　	
　	

　※　　　年　　月　　日までに請求して下さい。