様式第13号(第17条関係)

年　　月　　日　

取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業
施行者　取手市
代表者　取手市長　　　　　　　　　　殿
先取特権者・質権者・抵当権者等　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　

清算金供託不要申出書

　取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業の施行により交付を受ける下記土地についての清算金は，これを供託しないで下記権利者に交付されるよう申出いたします。

記
権利者の住所及び氏名	権利の種類	従前の土地	換地	清算金
(円)	備考	
		町名	地番	町名	地番			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)
1　この申出書の提出期限は，　年　月　日ですから，遅れないように提出して下さい。期限内に申出がない場合は，土地区画整理法第112条の規定に基づき法務局へ供託することとなります。
2　この申出書に押印された印鑑登録証明書を添付して下さい。
3　申出書が数葉になる場合には，割印を押して下さい。
4　明細書の内容の全部又は一部について同意ができない場合は，その旨を明記して下さい。