様式第15号(第19条関係)

督促状

　第　　　　　号
　　　　　　年度
　　　　　　会計	納入者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
納付期限	年　　月　　日	
(款)諸収入	(項)雑入	(目)清算金	(節)	取手駅東口土地区画整理事業換地清算徴収金	　	
滞納金額	　	　	千	百	十	万	千	百	十	円	
延滞金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定期限	　　　　　　　　年　　月　　日	
　上記の金額が滞納となっておりますので，指定期限までに延滞金を取手市役所本庁，取手支所又は取手市指定金融機関(収納代理機関)に納入して下さい。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業
　　　　施行者　取手市
　　　　代表者　取手市長　　　　　　　　　　印