様式第16号(第21条関係)

清算金台帳
No.　　　　　
氏名	　	住所	　	
清算金	徴収金	円	分割台帳　No.	分納　No.
分交　No.	
	交付金	円			
備考欄	
従前の土地
(取手市)	換地後処分の土地
(取手市取手)	清算金	供託すべき金額
(円) 	備考	
町名	地番	地目	地積m2	権利種別	取手	丁目	地番	地目	地積m2	徴収(円)	交付(円)