様式第23号(第23条関係)
　(表)
年　　月　　日　
取手市都市計画事業取手都市計画事業
施行者　取手市
代表者　取手市長　　　　　　　　殿
被承継人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
承継人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

土地に関する権利の承継届

　取手都市計画事業取手駅東口土地区画整理事業施行地内の土地について，次のとおり権利の承継がありましたので届け出ます。
　また，当該土地に係る清算金に関する権利義務は，　　　　　　　が承継します。
(裏面内訳書のとおり)

記

土地の表示	承継の原因	承継年月日	備考	
町名	地番	地積(m2)				
　	　	　	　	　	　	
※　添付書類　当事者双方の印鑑登録証明書
　(なお，当事者に責めがなく連署を得ることができないときは，承継を証する書面を添えて連署にかえることができます。)

　(裏)

承継した清算金に関する権利義務の内訳

　	承継人の氏名及び住所	徴収清算金(円)	交付清算金(円)	
1	氏名
住所	　	　	
2	氏名
住所	　	　	
3	氏名
住所	　	　	
4	氏名
住所	　	　	
5	氏名
住所	　	　	
6	氏名
住所	　	　	
合計