様式第26号(第24条関係)

土地区画整理事業清算金過誤納金還付請求書

　	金額	千	百	十	万	千	百	十	円	

(内訳)
取手駅東口土地区画整理事業清算金分割納付第　　　回分	
区分	納付済額	　	納付しなければならない金額	　	過誤納金	
清算金	円	円	円	
延滞金	円	円	円	
計	円	円	円	

過誤納を生じた理由	納付年月日　　　　　　年　　月　　日	

　上記のとおり請求します。

　　　　年　　月　　日

取手都市計画取手駅東口土地区画整理事業
施行者　取手市
代表者　取手市長　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印