様式第4号(第11条関係)
無線従事者選(解)任届	※整理番号	　	
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
届出者　郵便番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　無線従事者を選(解)任したので，選(解)任後の無線従事者を下記のとおり届けます。

記

無線の種別等
呼出名称
設置場所
免許番号
年　　月　　日現在　
(ふりがな)
氏名	資格	免許証の番号	選任年月日	職務経歴