様式第2号(第5条関係)

評価点算定資料一覧表

工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
評価項目	区分	提出書類	提出枚数	
1　工事成績評定	実績有り
(評価対象工事　　件)	実績無し	※必要な場合は(様式第3号)	　	
2　企業の施工実績	有　　　　　　　　　　無	施工実績評価資料(様式第4号)及び添付書類	枚	
3　配置予定技術者の施工経験	有　　　　　　　　　　無	配置予定技術者評価資料(様式第5号)及び添付書類	枚	
4　災害時地域貢献の実績	有　　　　　　　　　　無	災害時地域貢献実績評価資料(様式第6号)	枚	
5　地域活動の実績	有　　　　　　　　　　無	地域活動実績評価資料(様式第7号)	　	
6　環境配慮活動の実績	有　　　　　　　　　　無	ISO9001・ISO14001の認証の写し	　	
7　地域内拠点の有無	市内本店有り	市内支店・営業所等有り	市内支店・営業所等無し	・建設業許可申請書様式第1号及び別表の写し
・本店又は支店等の所在地に変更があった場合には変更届出書の写し	枚	
8　その他の評価資料	　	　	　	　		

(注)　1　区分の欄は，該当する項目を○で囲み，下線部について記入すること。
　　　2　評価項目及び区分は，入札公告等の記載に合わせ，適宜変更すること。