様式第3号(第5条関係)

工事成績評定評価対象工事資料
(取手市発注工事過去2年間受注工事実績)
工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
業者番号(単体)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

評価対象工事の名称	工事場所	請負金額(円)	工事期間	受注形態	共同企業体による受注の場合の請負者名	工事成績	
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(注)　1　評価対象となるすべての工事について記載すること。
　　　2　当該評価項目について実績を有しない場合は，本書の提出を要しない。
　　　3　請負金額の(　)は，共同企業体の場合の全体額を記入すること。
　　　4　受注形態は，単体又は○○・□□JV(出資比率○○％)と記載すること。
　　　5　共同企業体にあっては，すべての構成員の施工実績をそれぞれ記載すること。
　　　6　共同企業体としての実績は，出資比率が20％以上のものに限る。