様式第4号(第5条関係)

施工実績評価資料

工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　
工事概要等	発注者名	　	
	工事名	　	
	工事場所	　	
	請負金額	　　　　　　　　　　　　　　円(　　　　　　　　　円)	
	工期	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	受注形態	　	
	工事概要	　	
	CORINS登録の有無	　　有(CORINS登録番号)　　　　　　　　　　　　　　無	

(注)　1　記載する同種又は類似工事の実績の件数は1件とする。
　　　2　当該評価項目について実績を有しない場合は，本書の提出を要しない。
　　　3　請負金額の(　)は，共同企業体の場合の全体額を記入すること。
　　　4　受注形態は，単体又は○○・□□JV(出資比率○○％)と記載すること。
　　　5　共同企業体としての実績は，出資比率が20％以上のものに限る。
　　　6　工事概要は，評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。
　　　7　当該工事の内容を証明できるもの(竣工時工事カルテ，契約書，図面の写し等)を添付すること。