様式第5号(第5条関係)
(表)

配置予定技術者評価資料

工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　
区分	主任技術者
監理技術者	フリガナ
氏名	　	年齢	歳	
所属会社	　	建設業許可番号	　　―	

監理技術者資格者証番号	　	取得年月日	年　　月　　日　	
監理技術者講習修了証番号	　	修了年月日	年　　月　　日　	
その他の資格(資格の名称)	　	取得年月日	年　　月　　日　	
工事経験	発注者名	　	
	工事名	　	
	工事場所	　	
	請負金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	工期	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	従事役職	　	
	工事概要	　	
	CORINS登録の有無	　　有(CORINS登録番号)　　　　　　　　　　　　　　無	

申請時における他工事の従事状況等	発注者名	　	
	工事名	　	
	工事場所	　	
	工期	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	従事役職	　	
	本工事と重複する場合の対応措置	　	
	CORINS登録の有無	　　有(CORINS登録番号)　　　　　　　　　　　　　　無	

(裏)

注意事項

　(共通)
1　記載する同種又は類似工事の実績の件数は1件とする。
2　当該評価項目について実績を有しない場合は，本書の提出を要しない。
3　本工事に主任技術者又は監理技術者として配置する予定の技術者(以下「技術者」という。)1名について作成すること。
4　実際の工事の施工に当たって，種々の状況からやむを得ないものとして発注者が承認した場合のほかは，本書に記載した技術者以外の者への変更は認めない。
　(資格について)
5　監理技術者にあっては，監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の写しを添付すること。ただし，平成16年2月29日以前に監理技術者資格者証を交付された者は，監理技術者証の写しとする。
　　また，その他の資格(資格の名称)がある場合は，資格認定証明書の写しを添付すること。(必要がある場合のみ記載する。)
　(工事経験について)
6　工事概要は，評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。
7　工事経験を有する工事は，施工実績評価資料(様式第4号)の工事と同一でなくてもよい。
8　共同企業体の構成員としての経験は，出資比率20％以上の場合に限る。
9　当該工事の内容を証明できるもの(竣工時工事カルテ，契約書，図面の写し等)を添付すること。
　(他工事の従事状況について)
10　本書の提出日現在における他工事の従事状況は，従事しているすべての工事について記入すること。複数ある場合は，本書を従事工事数分作成すること。