様式第6号(第5条関係)

災害時地域貢献実績評価資料

工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　　
災害時地域貢献の概要	貢献の種類	　	
	貢献の期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
	貢献の事実を確認できる貢献の相手方又は第三者等の住所，氏名，電話番号	　	
	貢献の内容
(具体的に)	　	
	対価の有無	有　　　　・　　　　無	
	対価を得た場合の相手方の住所，氏名，電話番号	　	

(注)　1　記載する災害時地域貢献の実績の件数は1件とする。
　　　2　当該評価項目について実績を有しない場合は，本書の提出を要しない。
　　　3　災害時地域貢献の実績内容を確認できるように記載すること。また，実績を証明する書類を添付すること。
　　　4　公共施設に関する貢献のみならず，災害時における地域や民間施設に対する貢献，社会的な災害に対する貢献も含む。
　　　5　評価の対象とする貢献活動は，発注者が当該貢献の事実を確認できる貢献の相手方又は第三者等が存するものに限る。
　　　6　貢献の事実を確認できる相手方や対価を得た相手方の電話番号については，可能な場合に記載すること。
　　　7　貢献活動に際し対価を得ている場合にも，その対価が実費相当である場合には評価の対象とする。ただし，事実上の請負契約や期間委任契約とみなされる場合には評価の対象としない。
　　　8　本書記載事項に虚偽のあった場合には，指名停止措置等を行うことがある。