様式第7号(第5条関係)

地域活動実績評価資料

工事名：　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　
前年度の実績	活動の種類	　	
	活動の期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	活動の事実を確認できる活動の相手方又は地域の代表者等の住所，氏名，電話番号	　	
	活動の内容
(具体的に)	　	
前々年度の実績	活動の種類	　	
	活動の期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	活動の事実を確認できる活動の相手方又は地域の代表者等の住所，氏名，電話番号	　	
	活動の内容
(具体的に)	　	

(注)　1　地域活動の実績は，前年度及び前々年度について1件ずつ記載すること。両年度のいずれにも実績がある場合にのみ評価の対象とする。ただし，両年度の活動内容は共通のもので無くともよい。
　　　2　当該評価項目について実績を有しない場合は，本書の提出を要しない。
　　　3　企業として取り組み，対価を得ていない地域活動(ボランティア)について，実績内容を確認できるように記載すること。
　　　4　評価の対象とする地域活動は，取手市内の道路，河川，公共施設等の維持管理に関するボランティア活動(除草，清掃，植栽等)で，第三者の客観的な証明書類(協定書，感謝状，新聞記事，主催者の参加証明等)で確認できるものに限る。また，活動を証明する書類を添付すること。
　　　5　活動の事実を確認できる相手方等の電話番号については，可能な場合に記載すること。
　　　6　本書記載事項に虚偽のあった場合には，指名停止措置等を行うことがある。