別記様式(第8条関係)
介護保険利用者負担額還付申請書
　取手市長　　　　殿

　次のとおり，介護保険利用者負担額について還付を申請します。	
フリガナ	　	申請年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　　※　申請者が被保険者本人の場合，申請者住所・電話番号は記載不要です。	
被保険者	フリガナ	　	被保険者番号	　	
			個人番号	　	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男　・　女	
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
介護サービスを受けた提供事業所	名称	　	
	所在地	　	
介護サービスを受けた期間	年　　　月　　　日～　　　　　年　　　月　　　日	
介護サービスに対し支払った利用者負担額	円	
還付を申請する理由	1　利用者負担額の免除の決定を受けた日以前に介護サービスを受けた際，利用者負担額を既に支払ったため
2　利用者負担額の免除等が受けられることを知らなかったため
3　免除認定証を受けることが遅れたため
4　その他やむを得ない理由により，介護サービス提供事業所に免除認定証の提出ができなかったため
　［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
振込口座	金融機関名	銀行・農協・金庫・組合	
	本支店名	本店・支店・出張所	
	預金種別	　1　普通　2　当座	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　　申請結果送付先等

※必ず記載してください。	送付先住所	〒　　　―	
	送付先宛名	　	
	連絡先電話	　	
(注)　還付の対象となるのは，介護サービス提供事業所において支払った額のうち，サービス費用の1割となります。