様式第１号（第３条関係）

利用者登録（新規・変更）申請書

申請日：　　　　年　　月　　日
｢　　　　　　　　　　　　　　　　｣　殿

　以下により申請いたします。
利用者ID：　　　　　　　　　　　(変更の場合は，利用者IDと変更部分のみ記入)

団　　体	所　在　地	〒	
	フリガナ		
	団　体　名		
	代表者氏名・電話番号	　　　　　TEL　　　　　(　　　)	
	担当者氏名・電話番号	　　　　　TEL　　　　　(　　　)	
	団 体 設 立 日		
	暗 証 番 号	（4～8文字。半角英数字混合必須）	
	代表者メールアドレス		
	登録担当会館		
	予約権限付与希望館(施設)		

個　　人	住　　所	〒	
	フリガナ		
	氏　　名		
	性別・生年月日	男　・　女　　　　年　　　　月　　　日生まれ	
	電話番号	(　　　)	
	緊急（日中）連絡先	(　　　)	
	勤務先名・所在地		
	学校名・所在地		
	暗証番号	（4～8文字。半角英数字混合必須）	
	メールアドレス		
	登録担当会館		
	予約権限付与希望館（施設）		
（注意) ※ 免許証，社員証，学生証等，本人確認ができるものをご持参下さい。
　　　　※ 同一・同一団体が利用者IDを複数取得することはできません。

申請書受領日	申請書受領者