様式第１号（第４条関係）

取手市立公民館利用申請書

公民館名(　　　　　)
申請日：　　　　　年　　月　　日
許可日：　　　　　年　　月　　日
※　許可日は公民館で記入します。　	受付番号	
	　	
利用者	住所		
	申請者氏名	ふりがな	電話番号	
				
	団体名	ふりがな	
		※団体名がなければ記入の必要はありません	
利用目的	　	
利用日	　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　曜日	
利用時間	午前
午後	時　　～　	午前
午後	　時	時間	
室名	　	
利用人数	　	
利用備品等	　	
使用料	金　　　　　　　　円	免除	免除許可番号	

　上記のとおり取手市立公民館の利用を申請します。

取手市教育委員会　教育長　　　　　　　　　　殿　

　	決裁	館長	担当