様式第１号（第４条関係）

取手市私有道路敷地寄附申込書

受付番号（　　　）　
年　　月　　日　

　取手市長　　　　　　　　　　殿

寄附者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　下記の土地を道路敷地として寄附します。

１　不動産の表示
　茨城県取手市
大字(字)	地番	地目	地積（㎡）	摘要	

					

２　寄附の理由

３　添付書類