様式第3号(第5条関係)

登記承諾書兼登記原因証明情報

不動産の表示
　茨城県取手市
大字(字)	地番	地目	地積(m2)	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　上記の土地を道路敷地として　　　　年　　月　　日付けで寄附したので，所有権は同日取手市に移転しました。
　ついては，当該土地に対し所轄登記所へ所有権移転登記を嘱託することを承諾します。

　　　　　年　　月　　日

登記義務者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　取手市長　　　　　　　　　　殿