様式第4号(第5条関係)

寄附証書

不動産の表示
　茨城県取手市
大字(字)	地番	地目	地積(m2)	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　私は上記の不動産を，取手市へ道路敷地として寄附いたしました。
　ついては，当該土地に関し他より異議等があったときは，私に於いて一切の責に任じご迷惑はかけません。後日のためこの証を差入れます。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　取手市長　　　　　　　　　　殿