様式第１号（第４条関係）

取手市立働く婦人の家・勤労青少年ホーム利用申請書

申請日：　　　　　年　　　月　　　日　　
許可日：　　　　　年　　　月　　　日　　
※　許可日は施設側で記入します。	申請番号	
		
利用者	団体名		
	申請者
氏名		電話
番号		
	申請者
住所		
利用日時	年　　 月　　 日(　)	時から
時まで	（　　　時間利用）	
利用施設	１階　　軽運動室　　　　料理実習室　　工作室
２階　　会議室２０１　　研修室　　　　講話室　　小会議室
３階　　会議室３０１　　集会室　　　　音楽室	
利用目的	
※具体的に	
利用人数	人	
利用備品	
	
使用料	金　　　　　　　　円	免　　　除	免除許可番号
	
備考	今月は　　回目利用	

上記のとおり働く婦人の家・勤労青少年ホームの利用を申請します。

取手市長　　　　　　　　殿　

決　裁	
館　長	担　当