様式第５号（第７条関係）

取手市立働く婦人の家・勤労青少年ホーム使用料免除申請書

申請日：　　　　　年　　　月　　　日　
許可日：　　　　　年　　　月　　　日　
※許可日は施設側で記入します。	申請番号	

利用者	団体名	
	
	申請者
氏名		電話
番号		
	申請者
住所		
利用日	利用部屋名	利用時間	１時間当たりの使用料	金額	
月　 日	
	～	時間		円	
月　 日	
	～	時間		円	
月　 日	
	～	時間		円	
月　 日	
	～	時間		円	
月　 日	
	～	時間		円	
月　 日	
	～	時間		円	
使　用　料	金	
	円	
使用料の免除を受けようとする理由	（規則第７条第１項第　号該当）

　※　事業計画書等の免除申請に必要な書類を添付してください。

　上記のとおり取手市立働く婦人の家・勤労青少年ホーム使用料について，免除を受けたいので申請します。

取手市長　　　　　　　　殿　

決裁	
担当課名　　　　　　　　　　　　　

担当課長　　　　　　　　　　　印

担当者　　　　　　　　内線　　　　
	
部　長	次　長	課　長	館　長	担　当