様式第9号(第10条関係)
特別簡易型総合評価落札方式に関する評価調書
事業担当課	工事名	工事場所	税抜予定価格(円)	入札方式	工事概要	特別簡易型総合評価落札方式を適用した理由	
　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　　　【落札者決定基準】※1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(公告日：　　　年　　月　　日)
　	標準点	価格以外の評価項目及び評価点	評価点計	標準点　＋　評価点
(技術評価点)	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
〈価格以外の評価結果〉　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　年　　月　　日)
入札者	標準点	価格以外の評価項目及び評価点	評価点計	標準点　＋　評価点
(技術評価点)	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(特別簡易型総合評価落札結果)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(入札日：　　　年　月　日)
入札者	入札書記載金額(円)　(b)	技術評価点(a)	評価値　※2
(a)／(b)×定数	落札者	学識経験者の意見聴取	
　	　	　	　	　	学識経験者氏名	評価項目及び評価基準	落札者の決定※3	
　	　	　	　	　	　	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　	　	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	
　	　	　	　	　				
　	　	　	　	　				
(注)　1　落札者決定基準は，工事内容や入札参加要件等を勘案し必要に応じて修正することがある。
　　　2　評価値は10のべき乗を用いて指数表記としたうえ，整数第1位から始まる仮数のみを記入すること。(例3.330×10－7→3.330)
　　　3　落札者の決定については，学識経験者が必要と認める場合に意見聴取を実施する。不要の場合は，斜線を記入すること。