様式第１３号の２（第２９条関係）

請　　　　　　　　書

１　委託業務名
２　委託場所　　取手市
３　委託内容　　別紙仕様書のとおり
４　契約期間　　自     年   月   日
　　　　至     年   月   日　（　　　日間）
５　契約金額　　金　　　　　　　　　円也
　　　うち取引に係る消費税
　　　及び地方消費税の税額　金　　　　　　　　円也

現場代理人を速やかに選定し通知するとともに，委託業務が完了したときには，遅滞なく，完成等通知書を提出します。

上記の業務委託を履行するにあたり，関係法令等を守り，信義に従い，誠実に業務を履
行することを証するためこの請書を提出します。

　　年　　月　　日

受託者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　取手市長　　　　　　　　　　　　殿

備考
　この様式により難いときには，適宜補正して使用することができる。