様式第１３号の３（第２９条関係）

請　　　　　　　　書

１　件　　名　　
２　修繕場所　　取手市
３　修繕内容　　別紙設計図書のとおり
４　契約期間　　自　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日　（　　　日間）
５　契約金額　　金　　　　　　　　　円也
　　　うち取引に係る消費税
　　　及び地方消費税の税額　　金　　　　　　　　円也

現場代理人を速やかに選定し通知するとともに修繕が完了したときには，遅滞なく，完成等通知書を提出します。

上記の修繕を履行するにあたり，関係法令等を守り，信義に従い，誠実に業務を履行することを証するためこの請書を提出します。

　　年　　月　　日

契約者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　取手市長　　　　　　　　　　　　殿

備考
　この様式により難いときには，適宜補正して使用することができる。