様式第１６号の１（第４２条の２関係）

収　入

印　紙

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建設工事請負変更契約書

１　工事名

２　工事場所	

　　　年　　　月　　　日締結した請負契約書のうち次のとおり変更する。

３　工期	
　自　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　延長
日間
至　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　短縮

４　請負代金変更額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　うち取引に係る消費税
　　　　及び地方消費税の税額　　　　　　　　　　　　　　　円

５　解体工事に要する費用等
　　（１）解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　別紙のとおり
　　（２）再資源化等に要する費用　　　　　　　　　＊別紙１～３のうち，
　　（３）分別解体等の方法　　　　　　　　　　　　　該当するものを添付
　　（４）再資源化等をする施設の名称及び所在地

　本契約書の証として本書２通を作成し当事者記名押印の上各自１通を保有する。

　　　年　　　月　　　日　　

　　　　　　　　　　　　発注者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　

請負者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞