本件責任者：氏名　　　　　連絡先：　　
担　当　者：氏名　　　　　連絡先：	

様式第１号（第８条，第３１条関係）

年　　月　　日

取手市長　　　　　　　殿

入札（契約）保証金還付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
入札者（請負者）　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に係る入札（契約）保証金のうち，下記の金額を還付願います。

記

（１）還付を求める額（一部・全部）

金　　　　　　　　　　　　　　　円也

（２）振込先

　　　　　　　　　　　　　銀行（銀行コード　　　　　　）

　　　　　　　　　　支店（支店コード　　　　　　）

　　　１普通　　２当座　　３その他　　預金　　口座番号　　　　　　　　　
　　　
口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

注　不用なものを　　で消すこと。