本件責任者：氏名　　　　　　連絡先：　　　　　　　
担　当　者：氏名　　　　　　連絡先：　　　　　　　

様式第４号（第１３条関係）

工事（委託）費内訳書

取手市契約規則（昭和５８年規則第１４号）第１３条第３項の規定に基づき，別紙のとおり工事内訳書を提出します。

　工事（委託）件名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日

住所

事業所名

代表者又は
受任者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　取手市長　　　　　　　　　　　殿