本件責任者：氏名　　　　連絡先　　　　　
担当者：氏名　　　　連絡先　　　　　	
様式第１０号の１（第２８条関係）
現場代理人及び主任（監理）専門技術者選（改）任通知書

　　年　　月　　日

取手市長　　　　　　　殿
請負者　住     　 所
  商号又は名称
氏   　   名　　　　　　　　　　　　　  　　　　
　　建設工事請負契約書　第１０条第１項の規定に基づき通知します。	
工事の名称		場　所	取手市	
契　　　　　約	　　       年　　　月　　　日	工　期	自　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
至　　　　　　年　　　月　　　日	
区　　　　　分	現場代理人	主任（監理）専門技術者	
職、氏名、年齢	□
歳	□
歳	
住　　　　　所 
又は居所	
電話（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	電話（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
最  終  学  歴			
建設工事に必要な免許 ・ 資格			
経  験  年  数及び経歴	年，経歴　別紙のとおり	年，経歴　別紙のとおり	
　注１　下請契約総金額が建設業法第２６条第２項及び第３項の規定に該当する場合には，主任を　＝　にて消すこと。
　　２　選（改）任のうち，不用な語句は　＝　にて消すこと。