本件責任者：氏名　　　　連絡先　　　　　
担当者：氏名　　　　連絡先　　　　　	
様式第１０号の４（第２８条関係）
天災その他不可抗力による損害発生通知書

年　　　月　　　日
取手市長　　　　　　　　　　　　殿
　　　 請負者  住　　　　所
（受託者）
　　　　　　　　商号又は名称

　　            氏         名　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　
　　	
□
□
□	建設工事請負契約書　　業務委託契約書　　　請　　　　　　　書	第　　　条第　　　項の規定に基づき通知します。	
工事等の名称
(業務の名称)		場　　所	取手市	
請負代金額
(業務委託料金)		工　　期
（履行期間）	自　　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　　年　　　月　　　日	
通　知　事　項	１　損害の状況（発生日時含）

２　損害防止について行った手数

備考　必要に応じ通知事項を立証する書類，写真等を添付すること。 	
　　注１　□欄には，該当する項目にレ印を記入のこと。