本件責任者：氏名　　　　連絡先　　　　　
担当者：氏名　　　　連絡先　　　　　	
様式第１５号（第３８条関係）
出来高等検査願書（第　　回）

年　　月　　日

　　　取手市長　　　　　　　　　　　　　殿
　　　請負者等　　住　　　　所
　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
□
□	建設工事請負契約書
業務委託契約書	
第　　条第　　項に基づき検査をお願いします。
	
工事の名称
（業務の名称）		工期
（履行期間）	自　　　　　　　年　　　月　　　日
日間
至　　　　　　　年　　　月　　　日	
場所	取手市	請負金額
（業務委託料）	円　　	
検査の種類	□出来高(部分払い)　□部分引渡　　　　　　　　□ 債務負担行為出来高	前払金額	円　　	
契約年月日	年　　　月　　　日	出来高払
済金額	円　　	
出来高数量	別紙図書のとおり	
注１　□欄には，該当する項目にレ印を記入のこと。
２　債務負担行為に係る前払金額は，年度別に記入のこと。