本件責任者：氏名　　　　連絡先　　　　　
担当者：氏名　　　　連絡先　　　　	
様式第２４号（第５３条関係）
契約履行延期申請書

年　　　月　　　日
取手市長　　　　　　　　　殿
　　　　請負者　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （受託者）
　　　　　　　　　商号又は名称

　　　　　　　　  氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　   　　　　　	
□
□	契約書
請書	第　　　条第　　　項の規定に基づき申請します。	
契約書の種類	□建設工事　　　□業務委託　　　□修繕　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
工　事　名
（委託業務名）		場所	取手市	
契約年月日	年　　　月　　　日	工期
（履行期間）	自　　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　　年　　　月　　　日	
予定延期日数	日間　延長	予定変更工期
（予定変更履行期間）	自　　　　　　　年　　　月　　　日
至　　　　　　　年　　　月　　　日	
延長を必要と
する理由		
　　注　□の欄には，該当する項目にレ印を記入のこと。