様式第21号(第48条関係)

中間検査結果通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様

取手市長　　　　　　　　　　　　　　	
契約書の内容	　□建設工事　□業務委託　□修繕　□その他(　　　　)	
工事名等	　	
工事場所等	　取手市	
工期等	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	日間	
請負代金額等	　　　　　　　　　　　　　　円	
検査年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査職員職氏名	　	
立会人職氏名	　	
検査概要	　	
指摘事項	　	
検査所見	施工技術の状況	出来高及び品質管理の状況	
	良　・　不良	良　・　不良	
備考