様式第1号
年　　月　　日　　
　　取手市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
身体障害者自動車運転免許取得費補助金交付要望書
　　取手市身体障害者自動車運転免許取得費補助事業要綱第6条第1号の規定により補助金を交付されたく提出します。
記
身体障害者手帳番号	　	交付年月日	　	
障害名等級	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　級)	
職業	　	生年月日	　	
運転免許取得の目的	　	
運転免許取得費概算額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
入所予定教習所名	　	教習開始予定年月日	　	

運転免許取得費概算額
区分	教程数等	単価	金額	
　	　	円	円	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計