様式第3号
年　　月　　日　　
　　取手市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
身体障害者自動車運転免許取得費補助金交付申請書
　　道路交通法第99条の規定に定める指定自動車教習所の自動車教習課程を卒業しましたので，取手市身体障害者自動車運転免許取得費補助事業要綱第6条第3号の規定により申請します。
記
身体障害者手帳番号	　	交付年月日	　	
卒業教習所名	　	
教習所卒業年月日	　	
免許取得予定年月日	　	
　備考　道路交通法施行規則第23条の規定に定める運転適性試験を受けた者は，身体障害者運転適格審査結果表の写を添付願います。