様式第5号
年　　月　　日　　
　　取手市長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
身体障害者自動車運転免許取得費補助金交付請求書
　　　　年　　月　　日付けで決定のあつた身体障害者自動車運転免許取得費について，自動車運転免許を取得したので，取手市身体障害者自動車運転免許取得費補助事業要綱第6条第5号の規定により請求します。
記
　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　円
　振込先銀行
　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　支店
　口座番号　　　普通
　　　　　　　　当座
　口座名義
　備考　自動車運転免許の写を添付願います。

技能検定試験合格証明書
氏名	　	
住所	　	
卒業検定
合格年月日	　　　　　年　　月　　日	受験回数	　　　　　　　　　回目合格	
身体障害者自動車運転免許取得費用証明書
区分	教程数等	単価	金額	
　	　	円	円	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計	　	　	　	
　　当学校(教習所)で実施した卒業試験に合格したこと，及び取得費用として上記のとおり領収したことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
学校(教習所)長　　　　　　　　印　　
　　取手市長　　　　　殿