様式第1号の1(第2条)
高齢者住宅整備計画書
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
整備する建物の所有者	　	申請者との続柄	　	
土地所有者	　	申請者との続柄	　	
整備の種類	増築　改築	工事開始予定年月日	　	
		工事完了予定年月日	　	
計画の内容、規模	　	
資金調達計画	高齢者住宅
整備資金	自己資金	その他	計	
金額	　	　	　	　	
費用の内訳	品名	金額	　	
		単価	数量	金額		
	　	　	　	　	　	
	見積者
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　注　住宅の平面図を添付すること。(増改築の部分を朱書すること。)