様式第12号(第10条第1項)
　　貸付番号第　　　　号
高齢者住宅整備資金償還免除申請書
　　次の理由により，高齢者住宅整備資金の償還金を免除していただきたく関係書類を添えて申請いたします。
記
借用金額	　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
償還済金額	　　　　金　　　　　　　　　円(第　　回まで)	
償還免除をうけたい金額	　　　　金　　　　　　　　　　　　　円	
理由	　	
　　　　年　　月　　日
借受者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　取手市長　　　　殿