様式第4号(第7条関係)

林地開発行為計画変更許可申請書
年　　月　　日　　
　茨城県取手市長　　　　殿
届出者	住所	　	
	氏名	法人にあっては名称及び代表者の氏名	　　	
　森林法第10条の2第1項の規定により許可を受けた林地開発行為の計画を次のとおり変更したいので，取手市林地開発許可制度実施規則第7条の規定により申請します。
許可年月日・番号	年　　月　　日　　　　　　指令　第　　　号	
開発行為の事業の名称及び目的	事業の名称	目的	
変更の理由	　	
変更の内容	　	
備考	　	
　(注)　1　新旧を対照した図面等(変更前については黒書，変更後については赤書すること。ただし，変更事項等が複雑であるときは別葉とすること。)を添付すること。
　　　　2　備考欄には，開発行為の計画変更を行うことについて他の法令等に基づく行政庁の許認可その他の処分等を必要とする場合におけるその手続の状況等を記載すること。