様式第5号(第8条関係)

林地開発行為事業名称等変更届出書
年　　月　　日　　
　茨城県取手市長　　　　殿
届出者	住所	　	
	氏名	法人にあっては名称及び代表者の氏名	　　	

　森林法第10条の2第1項の規定により許可を受けた林地開発行為について	事業

施設	の名称	
を変更したので，取手市林地開発許可制度実施規則第8条の規定により届け出ます。

許可年月日・番号	年　　月　　日　　　　　　指令　第　　　号	
開発行為の目的	　	
開発行為の所在場所	　	
変更前	事業
施設	の名称	　	
変更後	事業
施設	の名称	　	
備考