様式第6号(第8条関係)

林地開発行為氏名等変更届出書
年　　月　　日　　
　茨城県取手市長　　　　殿
届出者	住所	　	
	氏名	法人にあっては名称及び代表者の氏名	　	

　森林法第10条の2第1項の規定により許可を受けた林地開発行為について事業者の	住所

代表	
・氏名・名称

者の氏名	を変更したので，取手市林地開発許可制度実施規則第8条の規定により届け	
出ます。

許可年月日・番号	年　　月　　日　　　　　　指令　第　　　号	
開発行為の目的	　	
開発行為の所在場所	　	
変更前の	住所
氏名
名称
代表者の氏名	　	
変更後の	住所
氏名
名称
代表者の氏名	　	
変更の理由	　	
備考	　	
　(注)　変更事項を証する書類を添付すること。