様式第12号(第13条関係)

土地の権利等変更届出書

年　　月　　日　　

　茨城県取手市長　　　　殿	
届出者	住所
氏名	
法人にあっては名称及び代表者の氏名	

　森林法第10条の2第1項の規定により許可を受けた林地開発行為に係る土地について次のとおり譲渡等をしたいので，取手市林地開発許可制度実施規則第13条の規定により届け出ます。	
　	許可年月日・番号	　　　年　　　月　　　日　　　　指令　第　　　　　号	　	
	譲渡等に係る土地の所在場所	譲受人等の住所及び氏名	権利等の変更事由	譲受人等の取得しようとする権利		
	　	　	　	　		
　	
　(注)　1　権利等の変更事由　合併，分割，譲渡，売買，賃貸借，破産による競売等
　　　　2　譲受人等の取得しようとする権利　所有権，賃借権，使用貸借権等