様式第14号(第15条関係)

林地開発事前協議書

年　　月　　日　　

　茨城県知事　　　　殿	
協議者	住所
氏名	
法人にあっては名称及び代表者の氏名	

　次のとおり開発行為をしたいので，取手市林地開発許可制度実施規則第15条の規定により協議します。	
　	開発行為に係る森林の所在場所	　取手市　　　　字　　　　　　　地番	　	
	開発行為に係る森林の土地の面積	　	ha		
	開発行為の目的	　		
	開発行為の着手予定年月日	　		
	開発行為の完了予定年月日	　		
	備考	　		
　	
　(注)　1　面積は実測とし，ヘクタールを単位として小数第4位まで記載すること。
　　　　2　備考欄には，開発行為を行うことについて他の法令等に基づく行政庁の許認可その他の処分等を必要とする場合には，その手続の状況等を記載すること。