様式第４号（第５条関係）

取手市立働く婦人の家・勤労青少年ホーム
利用（変更・取消）許可書

申請日：　　　　　年　　　月　　　日　
許可日：　　　　　年　　　月　　　日　

利用者	団体名	
	
	申請者
氏名		電話
番号		
	申請者
住所		
	変更・取消しの理由		

　(変更)
許可番号
利　用　日	利用部屋名	利用時間	変更後の
利用日	変更後の
利用部屋名	変更後の
利用時間	
No.　　　　
　月 　日		～	月 　日		～	
No.　　　　
　月 　日		～	月 　日		～	
No.　　　　
　月 　日		～	月 　日		～	

　(取消し・還付)
許可番号
利　用　日	利用部屋名	利用時間	１時間当たりの使用料	使用料	
No.　　　　
　月 　日	　	～	時間	　	円　	
No.　　　　
　月 　日	　	～	時間	　	円　	
No.　　　　
　月 　日	　	～	時間	　	円　	
還　付　使　用　料	金	
	円	

上記のとおり取手市立働く婦人の家・勤労青少年ホームの利用の（変更・取消し）を許可します。

取手市長