様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　

取手市多子世帯保育料軽減事業助成金支給申請書

取手市長　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　取手市多子世帯保育料軽減事業実施要綱に基づき，　　　　年度の助成金の支給を受けたいので，下記のとおり申請します。
　なお，助成金の交付を受けるに当たり，当該年度及び過年度の保育料及び市税の納付状況について市が確認することに同意します。

１　対象児童
児　童　名	①	②	③	
生年月日（年齢）	年　 月　 日(　歳)	年　 月　 日(　歳)	年　 月　 日(　歳)	
保育所名				
　※　年齢は，４月１日現在の年齢を記入してください。

２　対象児童以外の兄弟姉妹の状況
氏　名				
生年月日（年齢）	年　 月　 日(　歳)	年　 月　 日(　歳)	年　 月　 日(　歳)	
学校・保育所等の名称				
　※　年齢は，４月１日現在の年齢を記入してください。

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○　以下の欄は，取手市において記入します。
助成対象児童	①	②	③	
年齢等要件	歳	適 ・ 否	歳	適 ・ 否	歳	適 ・ 否	
	第    子	適 ・ 否	第    子	適 ・ 否	第    子	適 ・ 否	
国基準	階層要件	階層	適 ・ 否	階層	適 ・ 否	階層	適 ・ 否	
	軽減要件	/	適 ・ 否	/	適 ・ 否	/	適 ・ 否	
市基準	階層区分	　　　　　階層	　　　　　階層	　　　　階層	
	月額保育料				
助成対象期間	月 　日～ 　月 　日	月 　日～ 　月 　日	月 　日～ 　月 　日	
助成額（月額）				
助成額（計）				
備　考