様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日　

取手市多子世帯保育料軽減事業助成金請求書

取手市長　　　　　　　殿

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで支給決定を受けた　　　　年度の取手市多子世帯保育料軽減事業助成金について，取手市多子世帯保育料軽減事業実施要綱第６条第１項の規定により，下記のとおり請求します。

記

１　対象児童名

２　助成金の額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名	　	支店名	　	
種目	普通　・　当座	口座番号	　	
フリガナ		
口座名義